Documento para la reflexión. Cambios en la profesión enfermera

Pensar en la Enfermería. 2011
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Aunque la situación actual de la Enfermería cuenta con un contexto propicio al desarrollo profesional, queremos reconocer los esfuerzos realizados por parte de líderes y responsables del colectivo enfermero a la hora de argumentar y convencer sobre los factores imprescindibles que debe integrar un proyecto asistencial y su incidencia en la forma de llevar a cabo el rol enfermero. A modo de ejemplo, presentamos este documento «Documento para la reflexión», elaborado en el año 2003 por María José Planas, entonces directora de Enfermería del Hospital General de Manresa. 

Partimos de entender que el modelo de atención de enfermería se entiende como compromiso con la profesión, con la institución y con la población. 

A nivel operativo, la prestación de los servicios enfermeros implica una atención de 365 días del año, durante las 24 horas del día. Así, hablar de un modelo de enfermería es hablar de cómo se organizan las enfermeras a la hora de prestar su servicios. Basándonos en una concepción previa del cómo se ejerce la profesión; ésta sin duda tiene que ver con los fundamentos del conocimiento por un lado, y, por otro, con las bases filosóficas, es decir, con la manera de ver al ser humano enfermo o potencialmente enfermo, al que orienta su prestación.

El gran cambio conceptual que ha afectado, positivamente, a la profesión en las últimas décadas, ha sido el paso de una prestación técnica, segmentada y orientada exclusivamente a tareas delegadas por los médicos en función de la patología, a una prestación integral que se orienta sobre dos objetivos:

Enfocar los cuidados en la consecución de la máxima autonomía de la persona atendida, contemplando todas las necesidades que ésta pueda tener alteradas, y desde un punto de vista de conducción de un proceso asistencial encaminado al resultado nal.

Evitar que en nuestra actuación surjan perjuicios que no están directamente ligados a la enfermedad y que afectarían, por un lado, al usuario en forma de complicaciones evitables, y, por otro, a la eficiencia del proceso desde un punto de vista de consumo innecesario de recursos.

En etapas anteriores, en materia de delegación de tareas técnicas, se esperaba que la enfermera fuera experta técnica, que tuviera excelencia en el ámbito de la habilidad. En la época en que la eficiencia clínica, desde una perspectiva de gasto sanitario, la eficacia y la eficiencia no eran una prioridad gestora, cuando las cosas se complicaban (una in- fección, un accidente, una úlcera, etc.) se buscaban soluciones conforme los problemas aparecían. No eran tiempos en los cuales se controlaran los resultados clínicos de forma detallada y sistemática. Esta situación comportaba una mínima necesidad de protocolizar acciones, unificar criterios, crear sistemáticas de mejora continua; cada uno hacía su trabajo como mejor sabía, por lo que la falta de resultados objetivables evitaba también que aflorara la necesidad de cambios en la manera de hacer.

En este sentido las enfermeras se organizaban de manera que pudieran terminar su trabajo lo mejor y más rápidamente posible y, por tanto, se tendía a establecer un reparto de tareas: una enfermera daba la medicación, otra se encargaba de constantes, otra pasaba visita, mientras las auxiliares se ocupaban de los temas de confort (higiene, dieta, etc.); el concepto de trabajo en equipo era relativo. Todas las acciones estaban más orientadas a la producción, que a la conducción ordenada de un proceso de una persona enferma, donde se debe conseguir, con una visión integral, el mejor resultado posible.

Ventajas del sistema anterior:

  • Todo se acelera para poder acabar el trabajo; equipos, pues, más reducidos.
  • Es más fácil traspasar enfermeras de un lugar a otro: éstas sólo necesitan saber las técnicas a realizar, y no se necesita conocer a los enfermos ni las alarmas a tener en cuenta en el ámbito de la seguridad; la enfermera actuaría en función de los síntomas.
  • Es un sistema de trabajo más fácil para la organización: las enfermeras son enfer- meras en todas partes, es por tanto más fácil movilizarlas para cubrir vacaciones, incidencias, etc.
  • La responsabilidad de la producción recae en la supervisora por la vía jerárquica. No podemos olvidar que la vía de la autoridad es más efectiva a corto plazo que el ejercicio de un liderazgo basado en la búsqueda del compromiso de los profesio- nales.

Cambio de perspectiva:

La clave de la transformación se situó en los cambios de titulación y estudios; entramos en la universidad y se pasó de una orientación basada en patologías a estudios basados en la atención a las personas enfermas. Adaptar esta concepción de enfermería a la organización tradicional tuvo sus problemas. Si la enfermera se ocupaba de la persona desde una dimensión integral, era obvio que se hacía cargo del conjunto de actuaciones que necesitaba la persona y dejaba, por lo tanto, de fragmentar las actuaciones necesarias. El enfermo era un todo y cada enfermera era responsable del resultado de su trabajo en conjunto. La repercusión de este cambio con respecto a otros profesionales —los médicos— tuvo sus roces, pero desembocó poco a poco en una dinámica multidisciplinar. Con respecto a las auxiliares, se pasó de la sectorización del trabajo a un trabajo en equipo.

Paralelamente, en la gestión sanitaria aparecen cambios en los sistemas de nan- ciación, en el control del gasto (estancias, reingresos, etc.) y en el control de resultados clínicos. Todos estos cambios repercuten en la forma de llevar a cabo, por parte de la profesión de enfermería, los cuidados a las personas enfermas:

  • La higiene asistida deja de ser una tarea únicamente asignada a las auxiliares. En este cuidado se pasan a valorar signos de alerta en piel y mucosas, valoración de edemas, valoración del dolor, estado de conciencia, orientación, etc.
  • El pase de visita clásico, donde el médico pedía las diferentes pruebas, hacía cambio de medicación, etc. se convierte en un encuentro a pie de cama donde se comparte el estado y visión del enfermo de las últimas 24 horas, con una toma de decisiones compartidas. Esto explica la necesidad de «gobierno y control» del proceso; si la enfermera se cambiaba a otra unidad, esta situación dejaba de tener un valor añadido.
  • Se pasa de unos registros de parámetros biológicos (grá cas de constantes vita- les, pruebas complementarias, etc.) a otros que necesitan abarcar la valoración y plani cación de otras actividades, como el control de ingesta, el balance hídrico, el control de eliminación, etc.
  • Comienza a integrarse el concepto de prevención, a avanzarse en los problemas para evitar complicaciones que alarguen la estancia y hagan consumir recursos evitables.
  • Se reconoce en el trabajo enfermero los múltiples intangibles (ladrones del tiempo) que no podemos medir: tranquilizar a un enfermo, aclarar las dudas, consolar a una familia, gestionar un conflicto, etc.
  • También existe un cambio en el ámbito del liderazgo; de las supervisoras que se encontraban mitad en la gestión, mitad en la asistencia, pasa a generarse un líder orientado a ser facilitador de los profesionales asistenciales.

Impacto del cambio:

  • Necesidad de establecer equipos estables y compactos.
  • Asignación de enfermeras relacionada con el número de pacientes, pero también con la complejidad de sus problemas de salud.
  • Necesidad de enfermeras expertas.
  • Líderes carismáticos, más que líderes jerárquicos.
  • Cada profesional debe ser un potencial de conocimiento y, por tanto, responsable de su trabajo, sin necesidad del control jerárquico.
  • Descentralizar la toma de decisiones.
  • Sistematización de un plan de calidad.
  • Necesidad de potenciar sistemas de consenso y de trabajo transdisciplinar.
  • Necesidad de establecer indicadores que midan los resultados esperados.
  • Adecuar cambios en la organización: el centro es la persona enferma que debemos atender y los diferentes servicios se vinculan para cubrir las necesidades de las unidades operativas donde la persona está ingresada.
  • Integración del concepto de cliente interno.
  • Automatización de los procesos de soporte: medicación, limpieza, almacén, etc.
  • Identi cación clara y diferenciación del trabajo administrativo y del trabajo asistencial. Incorporación de administrativas a las unidades.
  • Centralización de la gestión de personal.

Un equipo de trabajo no es sólo un conjunto de personas. Para realizar un cometido asistencial es importante velar por el equilibrio interno. No hay personas promedio. La gestión de las personas es importante, por tanto será importante que el líder identifique potencialidades, conocimientos, habilidades, etc., huyendo de generar equipos de personas similares. En este punto, además de hablar de aspectos cuantitativos, habrá que hablar de las personas en sí y de sus propias cualidades.

Los expertos en teorías de las organizaciones dicen que una estructura matricial es efectiva allá donde existe una cultura interna madura. Los profesionales deben acostumbrarse a convivir entre dos líneas de autoridad, si no aparece una necesidad clara de saber «quién manda». El futuro es cambio y el cambio es incertidumbre.

Está claro que el líder, en esta nueva perspectiva, tiene que ejercer más una función de búsqueda de creatividad, de detección de oportunidad que de experto en gobernar la crisis y los conflictos que se presenten.

En esta nueva visión se necesita que los profesionales se identifiquen con el proyecto empresa, a través del proyecto de su propio ámbito. Las enfermeras deben conocer e identificar la coherencia global del proyecto, teniendo muy presente la valoración y el reconocimiento de los mismos. Para incrementar su participación en la toma de decisiones y reafirmar su compromiso con la institución, las enfermeras no pueden verse como operarias, sino como profesionales. A través del aumento de sus competencias, desarrollan un compromiso real con la sociedad y se responsabilizan de una actuación que abandona la idea cómoda de «todo va mal» para situarse en «¿qué puedo hacer yo para mejorarlo?».

El cambio ha supuesto la aparición de nuevos roles, por lo que podemos hablar de:

Gestoras de casos, enfermeras que gestionan grupos de pacientes a partir de un cono- cimiento exhaustivo de sus respuestas a problemas de salud; y se vislumbran otros roles:

Gestora de procesos: enfermera con la capacidad de hacer frente a los problemas inmediatos que puedan aparecer en los procesos asistenciales.

Experta clínica: jefa de unidad que tiene como objetivo la mejora de la calidad, la contención de los costes y que orienta sus actividades hacia los resultados. No es una gura en rotación, sino un miembro del equipo de la unidad que vela para que se cumplan los objetivos previstos en la plani cación pactada (trayectorias clínicas, etc.) y que dirige la aplicación sistemática del plan de calidad y el cumplimiento de la misma. La experta clínica lleva a cabo un proceso sistemático de evaluación para detectar áreas de mejora, necesidades de formación continuada, etc.

Gestora de resultados: serán enfermeras que coordinen, negocien y gestionen los recursos humanos y materiales garantizando que la organización no se paralice. Será una enfermera transversal en la organización y con funciones estructuradas por grupos de actividades o pacientes: ámbitos quirúrgicos, maternales, etc.

Entendemos que la enfermería, como colectivo y en relación con los cambios que han ido sucediéndose en el sistema sanitario y en las organizaciones, debe continuar con su objetivo central: cubrir las necesidades de las personas enfermas en el contexto del proyecto asistencial establecido para ello y en el marco de la institución donde lleven a cabo el ejercicio de su rol.

Pensar en la Enfermería. Una reflexión a partir del modelo de San Juan de Dios. Orden Hospitalaria de San Juan de Dios Provincia de Aragón- San Rafael. VVAA. Barcelona 2011

Hospital Sant Joan de Déu Barcelona