Hacia una ética del cuidar

Labor Hospitalaria n.253 (1999)
Autoría

De la antropología a la ética

La ética del cuidar que aquí tratamos de fundamentar racional y filosóficamente se refiere exclusivamente a lo humano, pues lo que aquí y ahora nos interesa es precisar las condiciones éticas del cuidar humano. Ello no significa que el ejercicio de cuidar a otros seres de otras especies, animales o vegetales no conlleve una tarea de gran dificultad y exigencia, pero lo que aquí deseamos considerar es lo humano y lo que se refiere a la condición humana. 

En todo discurso ético subsisten unos implícitos de corte antropológico y metafísico. Creo que, antes de proseguir en la construcción del mismo, lo más honesto es tratar de expresarlos y ponerlos a superficie. A lo largo de este ensayo de fundamentación, partimos de un implícito metafísico que quizás en la actualidad ya no sea compartido tácitamente por todos los antropólogos y filosófos: la diferencia cualitativa en lo humano y lo no humano.

En la línea fenomenológica de M. Scheler y de sus discípulos (H. Plessner, A. Gehlen, E. Wisser…), partimos de la tesis que existe una diferencia cualitativa entre el ser humano y las otras entitades de la realidad (animales o vegetales). El elemento diferencial fundamentalmente radica, según la escuela antropológica de M. Scheler, en la categoría del espíritu (Geist)[1], que en nuestra Antropología del cuidar, hemos denominado, siguiendo a Kierkegaard, la interioridad[2]. Como dice H. Jonas, hay algo transinstintivo en el ser humano, algo que trasciende la animalidad y que convierte al ser humano en algo enormemente problemático[3]. Ese algo puede denominarse espíritu o interioridad.

Si en el ser humano hay exterioridad e interioridad, ello significa que la tarea de cuidarle, aunque tiene algunos paralelos y afinidades con el cuidar en otros niveles de la naturaleza, tiene unos rasgos y unas características propias. Hay algo, como reza el título de este texto, de ineludiblemente humano en la tarea de cuidar a una persona y que sólo un ser humano puede dispensar. Lo que tratamos de explorar, a continuación, es precisamente eso que puede calificarse de ineludiblemente humano.

La antropología del cuidar, que hemos desarrollado en otro contexto, se refiere a la praxis del cuidar y a las condiciones ineludibles del ejercicio del cuidar[4]. Se pueden distinguir dos partes en dicho discurso: la parte fenomenológica, cuyo fin consiste en describir lo esencial del cuidar a partir del análisis del fenómeno en toda su complejidad y, la parte trascendental, cuyo fin consiste en indagar las condiciones básicas e ineludibles para que el cuidar como tal pueda realizarse fácticamente[5].

Es preciso distinguir entre antropología y ética del cuidar, pues lo que tratamos de construir, a continuación, no es un complemento o una apostilla a nuestra antropología del cuidar[6], sino los rudimentos básicos para una futura ética del cuidar. La ética del cuidar, como todo discurso ético, no es un discurso descriptivo, sino prescriptivo. Una cosa es lo que es la realidad tal y como se observa en la vida práctica y, otra cosa es, lo que debería ser. La ética, como tal, no trata del ser, como la ontología, ni del ser humano, como la antropología, sino del deber ser, es decir, de lo que podría llegar a ser el mundo si los humanos rigiéramos nuestras vidas a partir de unos principios justos.

La realidad fáctica, considerada en sí misma, tiene aspectos positivos y aspectos negativos. En el seno de las instituciones educativas y sanitarias es posible catalogar los aspectos positivos y nombrar los múltiples aspectos negativos. En el mundo asistencial, como en cualquier esfera de la sociedad, hay actores que ejercen su papel de un modo excelente, que actúan desde el anonimato y velan por sus destinatarios adecuadamente en cada circunstancia, lo cual no resulta nada fácil cuando uno se debate entre la vida y la muerte. Pero en el mundo asistencial, también es posible enumerar déficits y puntos débiles que repercuten negativamente en la acción de cuidar y de curar. La burocratización, la masificación, la centralización del poder, la progresiva deshumanización, la lucha de poderes y otros factores obstaculizan gravemente el ejercicio de cuidar y la praxis terapéutica[7].

La realidad es lo que es y, lo que es generalmente es ambivalente. La ética no trata de lo que es, esto es, de la realidad, sino de lo que debería ser, o para decirlo de otro modo, de lo que podría llegar a ser. La ética se refiere a lo ideal, a lo óptimo, a lo excelente, mientras que la realidad, en cuanto tal, es radicalmente ambigua y claroscura. Cuando uno se dispone a construir un discurso ético, sea en el orden de los fundamentos o de las aplicaciones, sea de carácter secular o religioso, desde un perspectiva deontológica o eudaimónica, parte de una tesis implícita, a saber: la realidad puede cambiar, las instituciones pueden transformarse, la acción profesional puede desempeñarse de otro modo.

En el fondo, quien discurre éticamente, no cree en la fatalidad de la historia ni en el peso insoportable de la realidad. He aquí un segundo implícito de este discurso: la creencia en el carácter dinámico y cambiante de la realidad a través y a partir de la voluntad humana. En el fondo, creo que merece la pena poner las bases teóricas para la construcción de un mundo mejor, porque es posible construirlo, aunque sólo sea a partir de pequeñas parcelas de la vida social, política y educativa. La fe en la libertad es, al fin y al cabo, el punto de partida de toda ética, lo que I. Kant denominaba, el trascendental de la ética[8].

La praxis del cuidar es cotidiana y habitual en la vida doméstica y en la vida institucional. Las escenas del cuidado se multiplican en el plano social: Una madre cuida de su hijo pequeño en un parque público y le da un bocadillo para merendar, un hermano da un vaso de agua a su hermano enfermo, una enfermera cuida a un enfermo crónico, el vecino del principal ayuda al abuelo a subir las escaleras. La práctica del cuidar es un factum de la vida colectiva, algo que se da naturalmente. Sin embargo, uno se da cuenta que no todas las formas de cuidar son igualmente legítimas, uno se percata que no todos los procesos y modos de cuidar pueden medirse por el mismo rasero.

Hay modos de cuidar que pueden calificarse intuitivamente de sobresalientes, pero hay modos de cuidar que, a pesar de la recta intencionalidad de la acción, se articulan de un modo inadecuado en la práctica. Los enfermos saben que hay profesionales que cuidan mejor o peor y el abuelo también sabe que en un lugar es mejor cuidado que en otro.

El ejercicio de cuidar, pues, admite registros y posibilidades fácticas distintas. En una ética del cuidar es fundamental precisar unos criterios elementales para poder discernir la buena praxis de la mala praxis y poder, por otro lado, construir itinerarios para una excelente praxis del cuidar en el mundo institucional. Este ejercicio de fundamentación resulta especialmente pertinente para la profesión enfermera, pues en dicha profesión el cuidar no es una actividad más, sino el centro de gravedad, la razón de ser de dicha profesión[9].

Universalidad y relatividad del cuidar

Nuestro objetivo, aquí, es elaborar las bases de un discurso de fundamentación. La construcción total y exhaustiva de una ética del cuidar trasciende el marco de esta reflexión[10], pero sólo es posible erigirla partiendo de unos sólidos fundamentos que sostengan todo el andamiaje especulativo. Se trata de fundamentar racionalmente en qué consiste el bien cuidar y se trata de hacerlo racionalmente.

¿Es posible una ética del cuidar de carácter universal y absoluto? ¿Es posible definir unos principios elementales del cuidar más allá de las tradiciones y registros culturales? ¿Es pertinente tratar de elaborarlo intelectualmente? O, por otro lado, el cuidar es una tarea singular y cultural que se articula, en la práctica, de un modo narrativo y se despliega en el marco de unas virtudes? Vayamos, por partes.

En primer lugar, es preciso reconocer que la praxis del cuidar difiere de un lugar a otro y de un tiempo a otro, porque el cuidar como toda actividad humana se ejecuta siempre en el seno de una determinada cultura y de una sociedad. No se trata de especificar aquí los distintos modos culturales de ejercer los cuidados. Una tarea de esta magnitud no forma parte del discurso ético, sino de la antropología cultural del cuidar. El cuidado del lactante, por ejemplo, difiere substancialmente según culturas y contextos sociales y, también, el cuidado de las personas ancianas y su reconocimiento en el conjunto de una comunidad humana. No se trata de elaborar un discurso comparativo y descriptivo para posteriormente marcar diferencias y jerarquías.

Huelga decir que el cuidar, como cualquier tarea humana, se articula en el seno de una cultura y en el marco de un contexto histórico. Esto significa que no puede desarrollarse un discurso ético de carácter universal y absoluto? En parte sí, pues lo universal es lo que se da en todos los sitios y en todos los tiempos y, por otro lado, lo absoluto es, precisamente, lo que no se puede dar de otro modo y necesariamente tiene que darse como se da. No es correcto considerar como regla general y absoluta la forma de cuidar de una determinada cultura, pongamos por caso, el estilo de la cultura mediterránea, y medir las otras modalidades del cuidar a partir de la proximidad o lejanía con esta cultura. Esta forma de construir el discurso incurre en el famoso eurocentrismo.

Sin embargo, esta multiplicación de formas y maneras de ejercer los cuidados, no debe utilizarse, en el plano moral, como argumento a favor del relativismo ético. El ejercicio de cuidar es relativo a un tiempo y a una cultura, pero esto no significa, que el cuidar como tarea humana sea una tarea relativa y arbitraria, pues responde a unas necesidades básicas e ineludibles de todo ser humano.

Las formas concretas de articular el cuidado difieren substancialmente de un lugar a otro, pero la necesidad de ser cuidado y, por lo tanto, el deber de cuidar pueden calificarse, desde el plano antropológico, de universales y de absolutos. De lo que se trata aquí no es de elaborar un discurso especulativo sobre el cuidar, sino un discurso de fundamentación del cuidar, se trata de responder a la pregunta de porqué es preciso cuidar, a sabiendas que el cuidar, en cuanto tal, difiere de un lugar a otro y de tiempo a otro.

Sólo es posible construir un discurso ético sobre el cuidar con pretensiones de universalidad, si este discurso se fundamenta en las necesidades humanas básicas y  más allá de sus distintas configuraciones históricas y denominaciones, es decir, si arranca de un subsuelo antropológico y no meramente cultural, psicológico o social. Es evidente que el cuidar, en cuanto tal, tiene dimensiones psicológicas y sociales, pero el núcleo de la cuestión es el ser humano, el homo desnudo y vulnerable[11].

El ejercicio del cuidar no puede ser descrito de una manera homogénea, pero la necesidad de cuidados que requiere el ser humano (todo ser humano), eso sí que puede calificarse de universal, porque todo ser humano necesita ser cuidado para desarrollarse como tal, y además puede calificarse de una necesidad absoluta, porque es indispensable e ineludible para el pleno desarrollo del ser humano, entendiendo al ser humano como un proyecto existencial que se va haciendo a lo largo de una biografía.

Siguiendo el hilo del discurso, creemos que puede responderse a la segunda pregunta que nos formulábamos más arriba. Se puede formular un discurso ético sobre el cuidar, un discurso con pretensiones de universalidad, capaz de superar la tentación relativista, pero sólo es posible si se delimita lo que realmente es ineludible del cuidar. No existe una ética metacultural, como tampoco no existe una filosofía metacultural, pues todo discurso humano se desarrolla en el seno de una cultura y de una retazo de historia, sin embargo, la ética del cuidar debe construirse a partir de lo elemental e ineludible del cuidar y sólo a partir del reconocimiento de esto elementos, podrá calificarse de universal.

Y, finalmente, ¿es pertinente construir esta ética o resulta una tarea fútil y un esfuerzo vano? El ejercicio del cuidar forma parte, como se ha dicho más arriba, de la vida humana. Desde los orígenes de la civilización, el ser humano ha construido estructuras de acogida y procedimientos para cuidar a los más vulnerables de su especie. ¿Qué puede  aportar el discurso ético en torno al cuidar? Unos criterios de actuación y de discernimiento. La búsqueda del criterio forma parte del vivir humano. ¿Por qué es preciso cuidar? ¿Por qué no puede despreocuparme del otro? ¿Por que me debo al otro? ¿Por qué debo cuidar de mí mismo y de las instituciones?

La reflexión en torno a estas cuestiones no es nada banal, sino fundamental, pues el ser humano, además de actuar en el mundo, siente la necesidad de explicarse el por qué de sus acciones, la razón de ser de sus actos y pensar las razones del cuidar y las justificaciones de tal actividad, constiuye una tarea básica, no solo para comprenderse a sí mismo, sino para poder exigirse a sí mismo y a sus semejantes una acción a la altura de su dignidad moral.

Deber, felicidad y alteridad

En un contexto social y cultural donde la praxis del cuidar sufre una crisis de estatuto muy notoria, es fundamental recuperar el sentido de dicha acción, defender su incalculable valor para la realización plena de la vida humana, de toda vida humana[12].

Es evidente que la realidad social ha dejado de ser un todo monolítico para convertirse en un escenario plural de comunidades morales extrañas entre sí[13], pero, a pesar de ello, la acción de cuidar sigue siendo tan necesaria como inexcusable para la realización del ser humano y ello significa que es fundamental encontrar, más allá del pluralismo axiológico, los fundamentos de una ética compartida tácitamente por los distintos seres humanos que tienen en sus manos la noble y nada fácil tarea de cuidar.

En una sociedad tradicional, anterior al proceso de secularización, la fundamentación teórica del ejercicio del cuidar tiene raíces en un fondo religioso. Desde la perspectiva judeocristiana, por ejemplo, cuidar al ser humano vulnerable constituye un deber cuyo fundamento último radica en la praxis de la caritas, en la concepción del otro como hermano. La fraternidad universal se relaciona directamente con la idea de Dios Padre y con la encarnación del Hijo de Dios, Jesucristo, Segunda Persona de la Trinidad. La fundamentación del cuidar en una sociedad tradicional es de corte vertical y descendente. Está escrito en la ley de Dios que el otro debe ser tratado como mi prójimo y esto significa que no puedo des-preocuparme de sus padecimientos y de sus dolores. Me debo a él.

Sin embargo, en la actualidad, el marco social, cultural y político se ha transformado radicalmente y los hábitos y costumbres sociales se han visto sometidos a un acelerado proceso de secularización y desacralización general y ello influye, de manera directa e indirecta, en la praxis del cuidar. ¿Cómo fundamentar la praxis del cuidar en una sociedad secularizada? ¿Cómo es posible fundamentar el deber de cuidar después de la Muerte de Dios (F. Nietzsche)? ¿Existe alguna razón de carácter universal?

La pregunta clave que debemos formularnos los ciudadanos de este mundo postilustrado es la siguiente: ¿Es posible fundamentar la ética del cuidar en un subsuelo estrictamente inmanente? ¿Es posible fundamentar el cuidar en el plano de la razón práctica, sin remilgos teológicos? ¿Es posible y pertinente? Creemos que es posible y trataremos de mostrarlo a continuación, pero no sólo creemos que es posible, sino que además pensamos que es pertinente, pues el lugar de encuentro entre las distintas sensibilidades y confesionalidades religiosas no es, precisamente, la fe, sino la racionalidad que, como Descartes dijo (no se sabe si en tono irónico) es lo que está mejor repartido de todo.

Desde nuestro punto de vida, la experiencia ética se relaciona directamente con la experiencia del deber (I. Kant) y con la experiencia de la felicidad (Aristóteles), pero ambas se comprenden en el marco de la experiencia de la alteridad (E. Lévinas). La ética trata del deber o mejor dicho de los deberes (en plural) que los humanos tenemos respecto a los otros humanos y respecto a la naturaleza.

El ser humano, en tanto que sujeto de derechos, es también un sujeto de deberes. Sabe, en su fondo más íntimo, que se debe a los otros, que no puede olvidar su entorno inmediato. La experiencia del deber que, en la filosofía moral de Kant constituye el primus movens del discurso ético, es la experiencia fundante de la conciencia moral. Me debo al otro, tengo que responder a sus necesidades, no puedo dejarle a la intemperie.

El deber siempre se relaciona con lo otro, con los otros, con la sociedad en general, con la naturaleza. El ejercicio de cuidar puede considerarse un deber, un deber fundamental, pues el cuidar resulta ser la condictio sine qua non del desarrollo humano, social, natural. Es un deber cuidar al lactante, pues si no se le aplican los cuidados necesarios, no puede desarrollarse como tal y el ser humano, en tanto que fin en sí mismo, debe ser reconocido como un sujeto de derechos.

Es un deber cuidar a las instituciones, pues el ser humano construye pensamiento y produce cosas en el seno de dichas instituciones y si no las cuida, no puede desarrollar dichas tareas fundamentales para su crecimiento. Es un deber respetar y cuidar a la naturaleza, pues la naturaleza es el hogar donde el hombre se desarrolla, su circunstancia primitiva, el espacio donde ama, piensa, crece y procrea y debe cuidarlo para asegurar su subsistencia y la subsistencia de las generaciones venideras. La experiencia ética se relaciona, pues, directamente con la experiencia del deber.

La tarea de cuidar es, pues, un deber humano y esto significa que no se trata de un deber exclusivo de un determinado gremio profesional. Es evidentemente en la profesión enfermera el cuidar constituye su centro de identidad, pero el ejercicio de cuidar como tal es un deber ineludible para la realización plena de las sociedades humanas.

Esto significa que el cuidar es, ante todo, un deber, pero también un camino inexcusable para alcanzar la felicidad humana, o para decirlo de un modo más minimalista, para alcanzar algunas cotas de plenitud. Si el cantante no cuida su voz, difícilmente podrá sobresalir en su actividad, si el deportista no cuida su peso no podrá alcanzar determinadas marcas, si los padres no cuidan de su hijo, difícilmente podrá llegar a tener un grado de madurez y de autonomía.

La práctica del cuidar se relaciona, pues, intrínsecamente, no sólo con el deber moral, sino con la esperanza de felicidad. Como Aristóteles apuntó en su textos morales, todos los hombres, por naturaleza, desean la felicidad, es decir, la plenitud. La ética, que es el discurso de la razón práctica, la reflexión valorativa de la vida humana, apunta hacia la verdadera y plena felicidad del ser humano y, precisamente por ello, desde la ética se lleva a cabo un discernimiento de los actos que ennoblecen al ser humano y de los actos que le destruyen y le alejan del fin (telos) supremo, que, en el caso de Aristóteles, es la sabiduría (sophia). El camino hacia la plenitud personal requiere el cuidado de uno mismo y el cuidado de otros.

La ética del cuidar tiene, pues, un doble filo. Se construye desde la experiencia del deber, el deber que uno siente en su interioridad frente a alguien que necesita ayuda; pero también tiene su génesis en la experiencia de la felicidad, pues para alcanzarla, es fundamental cuidarse bien y cuidar bien de los otros, ya que la plenitud humana es tan frágil como efímera y requiere el equilibrio y la cura personal, social y natural.

Pero la experiencia ética no sólo se relaciona intrínsecamente con el deber y con la felicidad, sino fundamentalmente con la experiencia del otro. La ética, propiamente dicha, empieza cuando uno se percata que no está solo en el mundo, cuando uno se da cuenta que en el Gran Teatro del Mundo hay otros seres, seres que no conoce personalmente, pero que son sujetos de derecho y que merecen ser respetados. La experiencia ética nace cuando uno observa atentamente la realidad del otro-vulnerable y trata de ponerse en su piel para salvarle de su precariedad. Este movimiento hacia el otro vulnerable, movimiento extático, es un deber, un deber ético, pero además de ser un deber, es la condición ineludible de la felicidad ajena y personal.

A modo de síntesis, todo el discurso que sigue a continuación se sustenta en tres pilares fundamentales que pueden enunciarse como principios básicos, esto es, como puntos de partida.

Primera tesis: el ser humano es un ser frágil y vulnerable desde múltiples perspectivas (ontológica, corpórea, espiritual, moral, social, cultural, política)[14]. Precisamente por ello necesita ser cuidado para desarrollarse a sí mismo (pues no es autosuficiente) y debe realizar un largo recorrido para alcanzar su proyecto existencial.

Segunda tesis: El ser humano necesita ser cuidado (tesis primera), pero el cuidado que requiere no puede ser dispensado de cualquier forma, sino que exige una determinada forma de aplicar y de articular estos cuidados.

Tercera tesis: Sólo un ser humano puede cuidar a otro ser humano, pues el ejercicio del cuidar requiere la relación interpersonal, el rostro a rostro, la ineludible presencia humana.

Bioética racional y ética del cuidar

¿Cuál es la relación conceptual entre la bioética y la ética del cuidar? ¿Forma parte  la ética del cuidar de la bioética clínica? O, por otro lado, ¿debe considerarse como una ética aplicada de carácter independiente?

No resulta nada fácil precisar el marco de dicha relación y ello se debe, fundamentalmente al hecho que la bioética como tal ha sido caracterizada y definida en los últimos lustros de maneras muy equívocas. Si la bioética, etimológicamente, es la ética aplicada a la vida y, por otro lado, la ética del cuidar, se refiere directamente al ejercicio de cuidar, uno podría llegar a pensar que no tienen relación alguna. Sin embargo, el ejercicio del cuidar es requisito indispensable para el desarrollo, el crecimiento y la madurez de cualquier vida humana. El proceso de nacer, de crecer y de morir son eventos de la vida humana y requieren el cuidado para poder ser vividos en dignidad. En este sentido, la ética del cuidar es anterior a la ética aplicada a la vida.

Pero la cuestión es mucho más compleja, pues el significado del término bioética trasciende, con mucho, sus límites etimológicos y se refiere a un vasto campo de investigación. Y por otro lado, el cuidar, aunque evidentemente se refiere a los seres vivos y, en especial al ser humano, el más vulnerable y desnudo de todos los seres vivos, también puede referirse a los objetos, a las cosas, a las instituciones y estructuras.

E. D. Pellegrino considera que la ética del cuidar se mueve en un plano distinto de la bioética, pues la bioética focaliza su interés en el curar y en la praxis del curar y por ello sus reflexiones pivotan en torno a los métodos científicos y tecnológicos del curar. Mientras que la ética del cuidar tiene un carácter global y trasciende el marco estrictamente sanitario[15].  Propiamente, la ética del cuidar se mueve en otro paradigma, en el paradigma de la globalización y no de la focalización.

La ética del cuidar, desde su perspectiva, es la ética propia de la enfermería, mientras que la bioética clínica se relaciona más estrechamente con la ética biomédica, es decir, con los desafíos éticos de la praxis médica, aunque obviamente el cuidar no es patrimonio exclusivo de la enfermería, sino también elemento de la praxis médica. Cuidar y curar, como veremos más adelante, no son actividades paralelas, sino mútuamente implicadas. Para curar es preciso cuidar y sólo quien se cuida o es cuidado puede llegar a curarse, aunque no siempre de un modo necesario.

Desde nuestro punto de vista, la ética del cuidar forma parte de la bioética racional, pues uno de los núcleos temáticos del diálogo bioético consiste precisamente en el análisis ético de la relación asistencial, es decir, el estudio valorativo del nexo entre profesional y paciente, no sólo en el plano del curar, sino fundamentalmente en el plano del cuidar[16].

Uno de los núcleos temáticos propios y específicos de la bioética clínica desde sus orígenes lo constituye el vínculo profesional-paciente, médico-enfermo, enfermera-usuario y, desde esta perspectiva, el cuidar y las formas de articularlo entran directamente dentro del campo de la bioética racional. La comunicación interpersonal, la transmisión de información, la empatía, el consentimiento informado, la confidencialidad, la corporeidad, la intimidad, todas estas cuestiones forman parte de la bioética clínica y se refieren directamente al ejercicio del cuidar.

Aunque la ética del cuidar deba ser incluída, a nuestro juicio, en la bioética clínica, tiene un campo de desarrollo propio y específico y unos rasgos característicos que le confieren una singularidad en el vasto conjunto de la bioética y, por otro lado, la ética del cuidar no puede regularse exclusivamente a partir de unos principios éticos reconocidos como elementos mínimos de la praxis, sino que requiere el cultivo de determinadas virtudes, de hábitos personales y profesionales. El cumplimiento de los denominados principios de la ética biomédica que se formularon en los orígenes de la bioética clínica por Beauchamp y Childress resultan insuficientes para la práctica adecuada del cuidado.

Veamos, para empezar, algunos de los rasgos propios de la ética del cuidar. Un primer rasgo fundamental de la ética del cuidar es la práctica de la acogida. La acogida del otro, del otro-enfermo, del otro-vulnerable, constituye el axioma central de la ética del cuidar y en torno a este axioma se cimenta. La praxis de la acogida, en el ejercicio del cuidar, constituye una acción fundante y nada accidental[17]. Precisamente por ello, en el cuidar, la virtud de la responsabilidad es anterior a la reivindicación de la libertad o de la autonomía, como posteriormente veremos. Ante todo, soy responsable del otro y debo acogerlo y este debe es anterior al ejercicio de mi libertad personal y profesional.

La pre-ocupación por el otro-vulnerable constituye la fuerza motriz del cuidar. Cuidar de alguien no sólo es ocuparse de él, hic et nunc, ahora y aquí, sino anticipar esta ocupación, pensar en él, prever sus insuficiencias, en definitiva, ocuparse con antelación y esto es, precisamente, preocuparse. El cuidar no es un acto puntual, sino una acción que se desarrolla en el tiempo, que requiere la fidelidad en el tiempo y se expresa en una cadena de actos cronológicamente sucesivos.

Esta preocupación por el otro puede articularse, según W. T. Reich, de una doble manera: el cuidado competente y el cuidado personal[18]. El cuidado competente se refiere al cuidado fragmentario, al cuidado de todos y cada uno de los elementos que integran la corporeidad humana: los pies, los brazos, el tronco, la cabeza. El cuidado competente requiere conocimientos de orden anatómico y fisiológico y sólo puede dispensar dichos cuidados la persona competente en un determinado fragmento de la corporeidad humana.

El cuidado personal, en cambio, requiere, además del cuidado competente, el cuidado individual, el trato afectivo, la sensibilidad, la complicidad personal, la confidencia, la proximidad de orden ético y esto exige, además de grandes dotes comunicativas y conocimientos psicológicos, un determinado talante moral, un ethos profesional. La primera forma de entender el cuidado (el competente), según W. T. Reich, es característica de la medicina tecnificada y especializada, mientras que la segunda forma de comprender los cuidados (el personal) requiere compasión y empatía[19].

En la ética del cuidar, el sufrimiento ajeno tiene una prioridad absoluta. De lo que se trata en la acción de cuidar es de preservar al sujeto humano de sus padecimientos, de acompañarle personalmente en la vivencia y en experiencia de la enfermedad. Esto implica, como se ha dicho, una sincronicidad (continuidad en el tiempo) y una contigüidad (compartir un mismo espacio). En la ética del curar, la prioridad ética, tal y como se desprende del Juramento Hipocrático, es restablecer la salud del individuo, ayudarle a recuperar su situación armónica.

En la ética del curar, el principio de beneficencia se traduce en el deber de hacer todo lo posible, desde el punto de vista humano y técnico, para restablecer la salud del enfermo, para curarle. El telos de la acción terapéutica es curar y cuando el curar resulta imposible por razones técnicas o humanas, entonces el acto terapéutico queda frustrado. Sin embargo, mientras haya vida humana, aunque sea en un estado muy precario y frágil, aunque no sea posible curar, siempre es posible cuidar y no sólo es posible, sino necesario, máxime cuando se trata de una existencia indigente. Existen enfermos que, hoy por hoy, son incurables, pero no existen enfermos incuidables, pues todo ser humano puede ser cuidado, aunque la aplicación de dichos cuidados difiere según circunstancia, enfermedad y contexto social y cultural.

En la ética del cuidar, el principio de beneficencia se traduce en una praxis cuyo fin es evitar el sufrimiento del paciente en todos los niveles antropológicos (somático, psicológico, social y espiritual). En el cuidar, es preciso evitar el sufrimiento inútil y acompañar al enfermo a enfrentarse a su circunstancia. En este sentido, el ejercicio óptimo del cuidar requiere el conocimiento del universo personal y de sus múltiples dimensiones y una relación entre profesional y enfermo de carácter empática y compasiva[20].

Precisamente porque en el ejercicio del cuidar, el sufrimiento singular e individual del otro-vulnerable constituye el centro de gravedad, el nudo de la cuestión, el discurso ético en torno al cuidar no puede moverse en el plano de la abstracción, de los principios inmutables, sino que debe arraigarse en lo concreto y en lo individual. No es pertinente en la ética del cuidar deducir uno principios éticos de carácter absoluto y aplicarlos indistintamente en cualquier contexto sanitario.

El procedimiento discursivo en ética del cuidar es inductivo y no deductivo, es concreto y no abstracto, es narrativo y participativo. Para decidir lo qué es más pertinente desde el punto de vista ético en un momento dado del ejercicio del cuidar, no sirven los grandes principios lógicos, sino que resulta fundamental la comprensión de la situación real del enfermo[21], la comprensión de su contexto y de las posibilidades reales de vida[22].

En el ejercicio del cuidar, el conocimiento de la cirscunstancia ajena es fundamental. No puede cuidar a una persona sin conocer adecuadamente su entorno vital, social y cultural. Las decisiones debe tomarse en función de dicha circunstancia y jamás debe convertirse la ética del cuidar en la aplicación sistemática y lógica de unos determinados principios de orden moral. Esto no significa, reducir la ética del cuidar al situacionismo o al relativismo circunstancial.

La circunstancia no lo es todo, pero el conocimiento de la misma es fundamental ya que casos idénticos, pero contextos dispares, requieren análisis éticos también distintos. La situación, las circunstancias personales, constituyen un elemento central en la ética del cuidar y esto requiere por parte del cuidador la capacidad de des-cifrar el marco vital del otro-enfermo y a partir de este conocimiento tomar una decisión en una dirección u otra.  El conocimiento de la circunstancia es anterior a la aplicación universal de las normas morales.

En la ética del cuidar es necesario superar el modelo racionalista deductivo, pero también es fundamental rehuir el mero sentimentalismo. Este discuso ético debe instalarse en el punto medio, en el lugar equilibrado, pues en el ejercicio del cuidar el cálculo racional de las posibilidades es fudamental, pero también lo es la praxis del sentimiento, la proximidad, la empatía con el enfermo. Razón y sentimiento constituyen los dos pilares de la ética del cuidar y el equilibrio entre ambos polos es básico para construir una ética a la altura de las necesidades humanas. El uso unilateral de la razón práctica para resolver casos problemáticos en el ejercicio del cuidar resulta insuficiente, pero también resulta insuficiente y además peligroso la toma de decisiones movida exclusivamente por sentimientos[23].

En la ética del cuidar,  el ejercicio de la deliberación es fundamental antes de tomar ninguna decisión. Deliberamos sobre lo que está en nuestro poder y es realizable. Como dice Aristóteles, “todos los hombre deliberan sobre lo que ellos mismos pueden hacer. Sobre los conocimientos exactos y suficientes no hay deliberación, por ejemplo, sobre las letras (pues no vacilamos sobre cómo hay que escribirlas); pero, en cambio, deliberamos sobre que se hace por nuestra intervención, aunque no siempre de la misma manera, por ejemplo, sobre las cuestiones médicas o de negocios, y sobre la navegación más que sobre la gimnasia, en la medida en que la primera es menos precisa, y sobre el resto de la misma manera, pero sobre las artes más que sobre las ciencias, porque vacilamos más sobre aquéllas”[24].

El arte de cuidar no es una ciencia exacta y la ética que se construye en torno a la acción de cuidar tampoco puede considerarse un discurso exacto, sino un discurso aproximativo, donde la deliberación, esto es, el ejercicio de sopesar los pros y los contras de cualquier intervención es fundamental. “La deliberación –afirma Aristóteles- tiene lugar, pues, acerca de cosas que suceden la mayoría de las veces de cierta manera, pero cuyo desenlace no es claro y de aquellas en que es indeterminado”[25]. La deliberación no se refiere a los fines de la acción, sino que se refiere a los medios para alcanzar determinado fin. La finalidad de la acción terapéutica es curar y la finalidad de la acción enfermera es cuidar y eso no es objeto de deliberación. Lo que sí lo es, es cómo curar y cómo cuidar de un modo óptimo a un ser humano.

“El objeto de la deliberación -afirma Aristóteles- no es el fin, sino los medios que conducen al fin, ni tampoco las cosas individuales, tales como que si esto es pan o está cocido como es debido, pues esto es asunto de la perfección, y si se quiere deliberar siempre, siempre se llegará hasta el infinito”[26]. El objeto de la deliberación es el mismo que el de la elección, excepto si el de la elección está ya determinado, ya que se elige lo que se ha decidido después de la deliberación. Y como el objeto de la elección es algo que está en nuestro poder y es deliberadamente deseado, la elección será también un deseo deliberado de cosas a nuestro alcance, porque, cuando decidimos después de deliberar, deseamos de acuerdo con la deliberación.

Véamoslo con un ejemplo. Un anciano no tiene la autonomía necesaria para poder desarrollar sus funciones vitales por sí solo. Vive solo en un piso de una gran ciudad y sólo tiene un hijo que está casado y trabaja todo el día. ¿Qué se debe hacer con este anciano? ¿Cuál es la mejor forma de cuidarle? Huelga decir que es un deber cuidarle, un deber filial, un deber social y, finalmente, un deber asistencial, pero, ¿Cómo cuidarle mejor? Esta es la cuestión que se debe deliberar. Para ello es necesario considerar las distintas opciones que se ofrecen este tipo de casos: ingreso en una residencia, asistencia domicialiaria, habitar en el domicilio del hijo... Deliberar no es un arte exacto y esto significa que cabe la posibilidad de equivocarse en la decisión. Precisamente por ello es, como dice Aristóteles, un proceso infinito, que no acabaría nunca, si no fuera porque es preciso actuar y tomar una decisión urgente.

Por lo que respeta a la retórica de la ética del cuidar, esto es, a su lenguaje externo, deben considerarse seriamente las apreciaciones de R. Mordacci[27]. Desde su punto de vista, la ética del cuidar debe superar la tendencia hacia la abstracción y la generalización y debe articularse con un lenguaje concreto y singular, donde el caso (casus) sea contemplado de un modo pluridimensional y desde múltiples perspectivas. En la ética del cuidar, la casuística no debe ser contemplada despectivamente, sino más bien lo contrario.

De lo que se trata es de cuidar personas y de cuidarlas bien y sólo posible realizar bien esta tarea si uno es capaz de comprender adecuadamente el caso individual, la situación existencia de cada enfermo. El hecho de descender a los casos concretos y singulares es básico, pues el cuidar siempre es singular y personal y, por definición, no se puede cuidar al ser humano de modo homogéneo y seriado. A pesar de ello, es preciso delimitar el fondo intencional común, los referentes mínimos que, en cada circunstancia se traducirán de un modo y otro. La irreductibilidad del sujeto constituye la idea-matriz de la ética del cuidar.

En el marco de esta reflexión en torno al lenguaje de la ética del cuidar, R. Mordacci considera fundamental superar el lenguaje jurídico y el lenguaje principialista, lo que supone un esfuerzo para sacar el discurso en torno al cuidar del feudo psicológico y abrirlo a la perspectiva antropológica que, sin lugar a dudas, es más global.

En definitiva, en la ética del cuidar, la responsabilidad es anterior a la autonomía, la preocupación por el otro-vulnerable es anterior al libre albedrío y la comprensión del sufrimiento ajeno es lo realmente ineludible para cuidar adecuadamente[28].

Ética del cuidar, principios y virtudes

En la praxis del cuidar, el cultivo de las virtudes es fundamental, pues el cuidar es un ejercicio que requiere unos hábitos y unos caracteres de orden moral. Para cuidar a un ser humano vulnerable no basta con los principios morales de beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia, la tetralogía báscia de la ética biomédica, sino que se requiere una disposición, una actitud, un temple anímico que debe perdurar en el tiempo.

La ética del cuidar, desde nuestro punto de vista, no debe erigirse a imagen y semejanza de la bioética norteamericana de corte principialista, sino que debe partir de la ética de las virtudes. El intento de construir una ética biomédica exclusivamente cimentada en los principios es un intento condenado al fracaso. Todavía resulta más grotesco tratar de hacerlo con la ética del cuidar, pues la tarea de cuidar requiere el cultivo de virtudes y sólo desde la vivencia de dichas virtudes es posible cuidar adecuadamente.

El principialismo moral, en la praxis del cuidar, resulta insuficiente y estéril. Sin embargo, resulta evidente que la ética del cuidar requiere una mínima infraestructura racional, unos referentes universales, pero estos referentes no pueden ser principios estático, sino modos de acción, formas de interrelación, hábitos profesionales, virtudes. Lo que se requiere es un ethos profesional.

En el ejercicio del cuidar se pone de manifiesto la radical insuficiencia del principialismo moral para elaborar una ética del cuidar a la altura de las necesidades humanas. No es suficiente el cumplimiento de unos determinados principios mínimos para cuidar adecuadamente, sino que se requiere la vivencia de unos hábitos, de una forma de vida continuada en el tiempo. Por ello, en la ética del cuidar, el punto de partida no pueden ser los principios, sino las virtudes[29].

Según Aristóteles existen dos tipos de virtudes: la dianoética y la ética. “La dianoética –afirma el Estagirita- se origina y crece principalmente por la enseñanza, y por ello requiere la experiencia y tiempo; la ética, en cambio, procede de la costumbre, como lo indica el nombre que varía ligeramente del de ‘costumbre’”[30]. No se trata de precisar cuáles son las virtudes dianoéticas y la virtudes éticas en el arte de cuidar, pero sí es preciso afirmar que, para desarrollarlo de un modo mínimamente correcto es fundamental cultivar ciertas virtudes y ello significa que partimos de la idea que es posible aprender determinados hábitos o modos de ser mediante la enseñanza, la costumbre o mediante la acción. Se aprende a ser justo, practicando la justicia y no teorizando sobre ella. “Adquirimos las virtudes como resultado de actividades anteriores (...) Así nos hacemos constructores construyendo casas, y citaristas tocando la cítara. De un modo semejante, practicando la justicia nos hacemos justos; practicando la moderación, moderados, y practicando la virilidad, viriles”[31].

Lo que realmente es básico para el óptimo desarrollo de los cuidados es que el profesional en cuestión desarrolle un abanico de virtudes, tanto en el orden práctico como en el orden teórico. Cuidar a un ser humano vulnerable, a un enfermo que sufre requiere la virtud de la paciencia, de la tenacidad, de la fortaleza, de la humildad, del coraje y, por supuesto, de la esperanza.

No se trata, ahora y aquí, de describir las virtudes ineludibles en el arte de cuidar, pues esta tarea forma parte del desarrollo de la ética del cuidar y no de su fundamentación. Lo que tratamos de poner a colación es la necesidad de estructurar dicha ética a partir de la ética de las virtudes tal y como se ha desarrollado en su forma contemporánea de la mano de A. A. Macintyre[32] y otros moralistas como, por ejemplo, J. F. Kennan[33]

La virtud, propiamente, no es ni una pasión ni una facultad del alma, sino que es un modo de ser, es decir, una manera de estar en el mundo y de relacionarse con los hombres y con la naturaleza. La paciencia, por ejemplo, no puede considerarse una pasión, como la ira o el amor, tampoco una facultad, sino un modo de estar en el mundo que se caracteriza por la capacidad de aceptar el ritmo de la realidad y el tiempo del otro. La virtud, a diferencia del vicio, es una forma de estar en el mundo que se caracteriza por el equilibrio y la armonía. El hombre virtuoso desarrolla su acción en el punto medio, se mueve entre los radicalismos y las extremidades. “Llamo término medio de una cosa –afirma Aristóteles- al que dista lo mismo de ambos extremos, y éste es uno y el mismo para todos; y en relación con nosotros, al que ni excede ni se queda corto, y éste no es ni uno ni el mismo para todos”[34].

El cuidar óptimo desde un punto de vista ético es, precisamente el que se mueve en el punto medio, el que dista de los extremos. Sin embargo, en el arte de cuidar la exploración del punto medio resulta ardua y difícil, pues no siempre coincide el punto medio tal y como lo interpreta el enfermo y el punto medio tal y como la interpreta el asistente. ¿Cuál es el punto medio de una intervención? ¿Dónde está el equilibrio en la distribución de un determinado fármaco? ¿Dónde está la frontera entre lo necesario y lo futil?

La virtud, pues, tiene que ver con pasiones y acciones, en las cuales el exceso y el defecto yerran y son censurados, mientras que el término medio es elogiado. Ya que está en nuestro poder comportarnos de una manera o de otra, la virtud es voluntaria. “En efecto, -afirma Aristóteles-, nosotros mismos somos los concausantes de nuestros modos de ser, y por ser personas de una cierta índole, nos proponemos un fin determinado”[35]. La acción de cuidar puede calificarse de virtuosa cuando tiende, como horizonte, hacia el punto medio, lo cual, como dice Aristóteles en su discurso moral, “es tarea difícil, pues en todas las cosas es trabajoso hallar el medio”[36].

Frente a esta reinvidicación de la ética de las virtudes, uno puede preguntarse, con razón, si es posible en un contexto secular y plural, reivindicar la práctica de las virtudes como requisito moral de carácter universal. ¿Será posible construir una ética de las virtudes en el contexto de la ciudad secular? O dicho de otra manera ¿Cabe Aristóteles en el panorama ético contemporáneo? ¿Es posible edificar un discurso sobre las virtudes sin referencias al discurso teológico? O dicho de otra manera ¿Cabe una ética secular de las virtudes? O por otro lado, ¿la ética secular debe reducirse a los principios morales?

Desde nuestro punto de vista, no sólo es posible una ética secular de las virtudes, sino absolutamente necesaria, máxime en el campo de la salud, en la praxis del cuidar, pero también del curar. Aristóteles puede ser un referente fundamental en la elaboración de esta ética secular de las virtudes que, para ser de carácter universal, deberá enriquecerse con el legado moral de otras culturas ajenas al mundo occidental. Pensamos que es posible edificar una ética de las virtudes de índole secular, cimentada en la razón práctica, tal y como Aristóteles la concibió en un contexto precristiano. Sin embargo, una ética de este tipo no excluye el discurso teológico, aunque tampoco lo presupone como fundamento racional. Puede considerarlo como horizonte último de sentido, como una especie de postulado de la razón práctica al estilo kantiano.

La elaboración de una ética racional (que no racionalista) del cuidar no excluye la posibilidad de un discurso teológico o trascendente en torno al cuidar, sino que, precisamente puede convertirse en su punto de partida. La verticalidad del discurso teológico no niega la horizontalidad del discurso filosófico. La ética del cuidar puede elaborarse a partir de una ética secular de virtudes, pero la introducción de la perspectiva teológica y de las virtudes teologales enriquece significativamente el discurso teórico y práctico sobre el cuidar[37].

En el fondo de toda ética, también de la ética del cuidar, subsiste un impulso utópico, una fe, una creencia aunque sea de tipo inmanente. Uno cree que es posible cuidar mejor a los seres humanos y que es posible dibujar un horizonte colectivo de realización del cuidar. Entre el peso de la realidad y el horizonte de lo ideal se construye la ética del cuidar que, como tal, debe integrar los datos de la antropología del cuidar, el conocimiento de las instituciones y del entorno institucional, político, social, cultural y religioso, y, por otro lado, debe ser propositiva.

Aunque el ejercicio del cuidar, como el de capacitar, trasciende el ámbito estrictamente sanitario, el esfuerzo de toda esta reflexión en torno a la ética del cuidar se refiere directamente a la praxis de la enfermería, pues en el rol de enfermería, la tarea de cuidar constituye su esencia. A pesar de ello, la ética del cuidar no debe identificarse exclusivamente con la ética de la enfermería, pues su campo de desarrollo es más vasto y afecta a otros agentes sociales (la familia, la educación, la psiquiatría...)[38].

No todo vale en el cuidar, como no todo vale en la vida social, política, cultural o económica[39]. Deben existir unos criterios, unos referentes para poder distinguir lo que vale de lo que no vale y debemos construir estos referentes desde el ejercicio de la razón y del sentido común. El cuidar es fundamental para el desarrollo pleno de la vida humana, pero no toda forma de cuidar es igualmente lícita. Lo sabemos de un modo intuitivo, lo percibimos de un modo institivo. Se da cuenta de ello inclusive un niño pequeño. Pero no es suficiente la mera intuición[40].

El ser humano, en tanto que animal rationale, siente la exigencia racional de pensar lo que siente en su interior y de justificar en el plano de la razón el porqué de las cosas, el porqué de sus sentimientos. Precisamente por ello es básica la tarea de fundamentar. Lo que es de sentido común, debe formularse racionalmente, lo que forma parte de la intuición natural, debe argumentarse y legitimarse hasta donde sea posible.

 
[1] Cf. M. SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos, Losada, Buenos Aires, 1974.
[2] Cf. S. KIERKEGAARD, El concepto de la angustia, Espasa-Calpe, Madrid, 1982.
[3] Cf. L. DUCH, Simbolisme i salud, PAM, Barcelona, 1998.
[4] Cf. F. TORRALBA, Antropología del cuidar, Fundación Maprfre-Medicina, Institut Borja de Bioètica, Madrid, 1998; El arte de cuidar. Consideraciones antropológicas, en Bioètica & Debat 14 (1998) 8-10; Ètica i estètica de les cures pal.liatives, Societat Catalano-Balear de cures pal.liatives, Barcelona, 1999.
[5] En lengua inglesa se han publicado muchos estudios sobre el ejercicio del cuidar, la práctica del caring. En el vasto universo bibliográfico sobre esta cuestión, son recomendables los siguientes textos: JOLLEY, M. (ed.); BRYKCZYNSKA, G. (ed.), Nursing care. The challenge to change, London, Melbourne, Edward Arnold, 1992, 272 p; PHILLIPS, S. S. (ed.); BENNER, P. (ed.) The crisis of care. Affirming and restoring caring practices in the helping professions,  Washington D.C. Georgetown University, 1994,  190 p: HANDY, J. A., The social context of occupational stress in a caring profession, en Soc. Sci. Med. 32 (1991) 819-830.KITSON;  A. L., A comparative analysis of lay-caring and professional (nursing) caring relationships, en Int. J. Stud. 24 (1987) 155-165; RAWNSLEY, M., Of human bonding: the context of nursing as caring, en Advances in Nursing Sciences 13 (1990) 41-48; CAMPBELL, A. V., Caring and being cared for. On moral medicine: Theological perspectives in medical ethics, Gran Rapids, Michigan, 1989; BELLAH, R. N., Understanding Caring in Contemporary America, en PHILLIPS, S., BENNER, P., (eds.), The crisis of care, Georgetown University, Washington, D.C. 1994, 21-35 pp; GREEN, J. B., Caring as Gift and Goal: Biblical and Theological Reflections, 149-167 p. en PHILLIPS, S. S., BENNER, P. (eds.) The crisis of care, Georgetown University, Washington, D.C., 1994; TAYLOR, Ch., Philosophical Reflections on Caring Practices, en S. S. PHILIPS, P. BENNER (eds.) The crisis of care, Georgetown University, Washington, D.C. 1994; MOORE, R. S., MOORE, D. N., Caring for Young Children. Danger of Early Schooling, en SCHAEFER, U., UWE S., BLANKENBURG, W., (eds.), Individuation Process and Biographical Aspects of Disease, Futura Publishing Company,  New York, 1979; THORSLUND, MATS ; PARKER, MARTI G., Caring for the Elderly: Priorities for an Aging Population, en CALLAHAN, D., TER MUELEN, H. J., TOPINKOVA, E.,(eds.) . A world growing old , Georgetown University, Washington, D.C, 1995, pp.
[6] Quizás, en otra ocasión, deberemos integrar nuevas exploraciones posteriores a la publicación del texto en cuestión (1998).
[7] Cf. S. S. PHILLIPS The crisis of care, ed. Cit., p. 2.
[8] Cf. I. KANT, Crítica de la razón práctica, Espasa-Calpe, Madrid, 1981, p. 16.
[9] Cf. O. D’AVELLA en el artículo citado más arriba.
[10] Tarea que dejamos para otras ocasión.
[11] En este sentido, es preciso superar el enfoque psicologista y arraigar el discurso ético en el substrato metafísico y antropológico. Compartimos plenamente las reflexiones de R. MORDACCI, en Brevi note critiche sull'"etica della cura", en P. CATTORINI (ed.), Procreazione assistita e tutela del figlio, Milano, 1993, p. 65.
[12] Cf. PHILLIPS, S.S., BENNER, P., The crisis of care, Georgetown University Press, Washington, D. C., 1994, p.1.
[13] Cf. H. T. ENGELHARDT, Los fundamentos de la bioética, Paidós, Barcelona, 1995, p. 23. 
[14] P. RICOEUR expresa esta idea mediante el concepto de falibilidad. El ser humano es falible, lábil y esto significa que no es autosuficiente, que no es incólume al mal, que puede caer. Cf. The symbolism of evil, Beacon Press, Boston, 1969, 362 pp., Le mal. Un défi à la philosophie et à la théologie, Labor et Fides, Genève, 1986, 44 pp., The Concept of Fallibility, en J. J. KOCKELMANS (ed.), Contemporary European Ethics, Doubleday, New York, 1972, pp. 110-126.
[15] Cf. E. D. PELLEGRINO, The caring ethic :The relation of physician to patient, en BISHOP, A. H.,  SCUDDER, J. R., Caring nurse curing physician coping patient, University of Alabama, Alabama, 1985, p. 9).
[16] F. ABEL, El diàleg bioètic albirant el tercer mil.leni, Barcelona, 1999, p. 95.
[17] La centralidad de la praxis de la acogida en el cuidar la expresa F. BOTTURI, La medicina come prassi della cultura dell’accoglienza, en P. CATTORINI, P. MORDACCI, Modelli di medicina, Milano, 1993, p. 110.
[18] Así lo expresa W. T. REICH en Alle origini dell`etica medica: mito del contratto o mito di cura? en CATTORINI, P., MORDACCI, R., Modelli di medicina, Milano, 1993, p. 50.
[19]  Cf. Op. cit., pp. 46-47)
[20] Cf. W. T. REICH, Op. Cit., p. 50.
[21] Parto de la distinción de Dilthey entre entender y comprender. El entender es sectorial y se focaliza en un punto problemático, mientras que el comprender es contextual y requiere el conocimiento global de la circunstancia. Cf. DE BEAUCORPS, M., Soigner et comprendre, en VV.AA., L'Humanitaire sans frontières, Assas, Paris, 1994, 62-70 p.
[22] Lo expresa R. MORDACCI en Op. Cit., pp. 68-69.
[23] Cf. W. T. REICH, Op. Cit., p. 51.
[24] ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco, 1112b-113a.
[25] Ibídem.
[26] Ética a Nicómaco, 113a-113b.
[27] Así lo expresa R. MORDACCI en Op. cit., p. 63.
[28] R. MORDACCI lo sintetiza en Op. Cit., p. 66.
[29] Es preciso notar que el principialismo moral ya ha entrado en crisis en la bioética clínica de corte norteamericano como ha puesto de relieve F. ABEL: “En aquests moments als Estats Units es comencen a observar corrents antiprincipialistes, que redescobreixen la importància de les virtuts de l’agent moral, és a dir, que no hi ha res millor que l’exemple de metges competents i virtuosos que a través de la seva pràctica professional són model i exemple del bon fer com a professionals i com a persones. Aquestes perspectives de la bioètica fonamentada en les qualitats personals del metge i els equips de salut deixa espai perquè la bioètica sigui narrativa i creació” (Op. cit., p. 102).
[30] ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco, 1103a-1103b.
[31] Ibídem.
[32] R. MORDACCI lo expresa en Franetica della cura e etica del contratto. Argomenti per una sintesi en P. CATTORINI, P., MORDACCI, R., Modelli di medicina, Milano, 1993, p. 233.
[33] Cf. Virtudes de un cristiano, Mensajero, Bilbao, 1999. James F. Keenan es jesuita, profesor de Teología Moral en la Weston Jesuit School of Theology (USA) y se doctoró en la Universidad Gregoriana de Roma donde tuvo como maestro a Josef Fuchs.
[34] ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco, 1106a-1106b.
[35] Ética a Nicómaco, 1114b20.
[36] Ibídem, 1109b25.
[37] R. MORDACCI, en la línea de santo Tomás de Aquino, considera que la ética teológica del cuidar complementa y enriquece significativamente la ética filosófica del cuidar. 
[38] Sobre la ética de la enfermería, existe un magno campo bibliográfico por recorrer. Véanse los siguientes: SIANTZ, M., (ed.), Bioethical issues in nursing, Saunders, Philadelphia, 1979; SPICKER, S. F. (ed.); GADOW, S. (ed.), Nursing: images and ideals. opening dialogue with the humanities, New York, 1980; BENAJMIN, M.; Curtis, Joy Ethics in nursing, Oxford University Press, New York, 1981; PENCE, T., Ethics in nursing. An annotated bibliography, New York, National League for Nursing, 1983; JAMETON, A. L., Nursing practice. The ethical issues,  Englewood Cliffs (New Jersey), Prentice-Hall, 1984; OREM, D. E., Nursing. Concepts of practice, New York, St. Louis, McGraw-Hill, 1985; HUSTED, G. L.; HUSTED, J. H., Ethical decision making in nursing, St. Louis, Baltimore, Mosby Year Book, 1991; STEELE, Sh. M.; HARMON, V. M., Values clarification in nursing, New York, Appleton-Century-Crofts, 1979; QUINN, C. A.; SMITH, M. D., The professional commitment. Issues and ethics in nursing, Philadelphia, London, 1987; VEATCH, R. M.; FRY, S. T., Case studies in nursing ethics, Philadelphia; London,  J.B. Lippincott, 1987; YEO, M. T., Concepts and cases in nursing ethics, Peterborough (Ontario, Broadview, 1991.
[39] El Anything goes postmoderno, invalida, desde nuestro punto de vista, cualquier posibilidad de discurso ético.
[40] Sobre la ética del cuidar existen excelentes trabajos, véanse: KUSHE, H., "Prendersi cura" non basta: riflessioni sull'etica infermieristica, en Bioetica 2 (1994) 270-284; MICOSI, P.,  La responsabilità della cura nelle odierne strutture sanitarie, en CATTORINI, P., MORDACCI, R., Modelli di medicina, Milano, 1993,  pp.147-155; POLI, M. D,  Dalla neutralità affettiva all`impegno di cura, en Modelli di medicina, Milano, 1993; KAPPEL, K; SANDOE, P., Le decisioni sulla qualità della vita nella cura della salute, en LEONE, S., PRIVITERA, S., Il contesto culturale dell'etica della vita, Armando Editore, Roma, 1994, pp. 69-88; SERONI, G., La cura della salute nei nuvoi assetti sanitari, en LEONE, S., SERONI, G., Persona e salute, Armando Editore, Palermo, 1996, pp. 101-110; VENTAFRIDDA, V.; DE CONNO, F., Una medicina che si prende cura. La filosofia delle cure palliative, en  Anestesia e rianimazione 31 (1990)  97-101 p; MORONI, M., La cura dei malati e i diritti-doveri degli operatori sanitari, en CATTORINI, P., (ed.) AIDS, Paoline, Milano, 1993, pp. 251-253.